苏人社发〔2015〕420号

各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）文件精神，深入推进城乡居民大病保险工作，现就进一步完善城乡居民大病保险制度，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，现提出如下要求。

　　一、扩大大病保险覆盖范围，提高大病保险公平质量

　　提高大病保险市级统筹运行质量，逐步实现设区的市范围内统一政策、统一承办机构、统一组织实施。有条件的地区，要加快推进城镇居民基本医疗保险与新农合制度的整合，建立覆盖城乡居民的大病保险制度，也可以结合职工基本医疗保险政策完善，探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度，缩小城乡之间、制度之间大病保险待遇差距。

　　二、落实居民医保筹资机制，稳定大病保险资金来源

　　全面落实城镇居民基本医疗保险筹资机制，居民医保筹资水平按照统筹地区上一年度城镇居民人均可支配收入的1.5%-2.5%确定，其中，人均财政补助不低于筹资水平的80%和国家规定的财政最低补助标准。各地要结合当地大额医疗费用发生情况、居民医保的筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险筹资标准。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险当年基金筹集中直接划拨。将职工基本医疗保险参保对象纳入大病保险的地区可结合个人账户功能拓展，健全大病保险多渠道筹资机制。

　　三、注重困难群体保障需求，发挥大病保险解困功能

　　各地要随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，逐步提高支付比例，更有效地减轻重特大疾病参保人员个人医疗费用负担。要根据城乡居民收入变化情况，建立与城乡居民可支配收入增长相适应的起付线动态调整机制，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高。要与医疗救助政策相衔接，在一般补偿措施之外，对医疗救助等困难群体采取降低起付线、提高报销比例等倾斜办法，从制度上缓解因病致贫，实施大病保险精准保障。

　　四、加强各项医疗保障制度衔接，提高综合保障水平

　　要加强与民政、卫生计生委、商业保险和慈善机构等部门之间的沟通联系，了解医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善等制度的保障功能，在基本医保、大病保险等制度制定、待遇支付、管理服务方面与其他医疗保障制度做好衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出。已经实现城镇居民医保与新农合制度整合的地区，要推动实现原新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

　　五、严格大病保险运营监管，切实保障参保人员权益

　　加强对大病保险资金使用的监管，利用医保信息系统对大病保险资金使用情况进行监管，督促商保公司及时足额赔付大病保险待遇。要督促商业保险经办机构严格按照国家和省有关规定以及合同约定的内容开展大病保险经办业务，协同推进按病种付费等支付方式改革，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，重点开展异地就医医疗保险服务管理和费用管理。要求商业保险机构落实大病保险信息通报制度，将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况向社会公开。要建立以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，将考核评估情况与商业保险机构承办大病保险盈利返还相挂钩，督促并激励商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。要加强对大病保险承办合同管理，对合同到期的，要及时委托政府招标部门组织新一轮招标确定承办商业保险机构。基本医疗保险经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医疗保险规定。

　　建立健全城乡居民大病保险制度是基本医疗保障制度自我完善和发展的必要部分，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，各地要把建立完善大病保险制度，提高保障精准性作为贯彻落实为广大人民群众提供“更可靠的社会保障”的重要举措，务必抓紧抓实，着力维护广大人民群众健康权益，切实缓解人民群众因病致贫、因病返贫矛盾发生。

　　江苏省人力资源和社会保障厅

　　2015年12月16日