省卫生厅省民政厅省财政厅关于做好2011年
新型农村合作医疗有关工作的通知
苏卫农卫〔2011〕10号  2011年5月31日

各市卫生局、民政局、财政局：
        为贯彻落实《省政府办公厅关于印发全省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（苏政办发〔2011〕22号）及卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）要求，使医改成效尽快惠及广大农村居民，现就做好我省2011年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作通知如下：
        一、提高筹资水平，增加财政补助
        2011年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元，原则上农民个人缴费提高到每人每年50元，经济困难地区可以分两年到位。其中，省级财政对经济困难地区分档予以补助，对非困难地区采取年度考核方式以奖代补，具体省补助标准见省卫生厅、省财政厅《关于调整新型农村合作医疗省补助标准的通知》（苏卫规财〔2011〕26号、苏财社〔2011〕56号）。资助符合规定条件的医疗救助对象参加新型农村合作医疗。各地要按照《江苏省新型农村合作医疗条例》规定，加大筹资力度，提高筹资标准和补助水平，确定的筹资标准应当不低于本地区上一年度农村居民人均纯收入的百分之三，并应当高于国家规定的最低筹资标准，使新农合筹资水平与当地经济社会发展相适应。
        二、优化统筹补偿方案，提高保障水平
        进一步提高保障水平，将新农合统筹区域政策范围内住院费用报销比例提高到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到当地农村居民年人均纯收入的8倍以上。全面实施门诊统筹，将乡村一体化管理的村卫生室全部纳入新农合定点医疗机构范围，实行计算机结报补偿。合理分配住院统筹基金和门诊统筹基金，实施基本药物制度地区根据一般诊疗费的支付需要，门诊统筹基金使用占比可提高到25—30%。按照省卫生厅《关于规范和完善新型农村合作医疗补偿方案的通知》（苏卫农卫〔2010〕15号）要求，将重性精神病等慢病门诊治疗纳入门诊特殊病种费用支付范围。各统筹地区卫生、财政部门应在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案，适当提高县乡两级住院费用补偿标准，乡镇卫生院设定的住院费用政策补偿比要提高到75—80%，县级医院要力争提高到65%。各地要以市为单位形成基本统一、规范的新农合补偿方案，做到各统筹地区在起付线、封顶线、报销药品目录、诊疗项目、县外定点机构补偿比例等方面的统一。
        三、扩大重大疾病保障试点工作，缓解农村居民重大疾病费用负担
        各地要按照省卫生厅、省民政厅、省物价局印发的《江苏省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（苏卫农卫〔2011〕8号）精神，全面开展提高农村儿童白血病、先天性心脏病医疗保障水平工作。进一步将终末期肾病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病等病种纳入重大疾病救治的病种范围，显著提高报销补偿比例，补偿标准和服务管理工作参照农村儿童重大疾病救治方案执行。对于扩大试点的救治病种，主要安排在县级医疗机构实行定点救治。重大疾病保障工作要以临床路径为基础，积极推行按病种付费，推进诊疗和收费的规范化，提高医疗服务质量，控制医药费用不合理增长。
        四、加快推进支付制度改革，控制医药费用不合理增长
        在门诊费用控制方面，各地要在开展门诊统筹的同时推行门诊总额预付制度，对超出总控费用指标的，主要由医疗机构承担；对总控指标有结余的，可以部分留用，或通过提高报销比例的方式，调动医疗机构控费积极性。原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡、村两级医疗卫生机构。在住院费用控制方面，要大力推进按病种付费改革。今年，各统筹地区县级医院实施按病种定额付费的病种数要达到20个以上，结算病人数力争达到住院病人总数的30%。对于未纳入按病种付费范围的病种，积极实施与按床日付费等相结合的混合支付方式，探索建立住院费用总额控制的机制，在基金预算上对定点医疗机构实施支付总量的控制。医疗机构要配合支付方式改革，完善各项内部管理制度，建立自我约束机制。各级卫生行政部门特别是县级卫生行政部门要进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，特别是对乡镇卫生院和民营医疗机构的管理，要建立起有效的制约机制，使新农合的管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离。要从卫生行政管理、第三方付费管控和医疗机构内部业务管理等方面，加大监管工作力度。
        五、强化基金监管，确保基金平稳运行
        一是严格执行新农合基金财务会计制度，加强基金监督管理，规范监管措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为。二是加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免部分地区统筹基金结余过多，又要防止部分地区收不抵支。三是继续加强对新农合基金的监督检查，并将新农合基金列入各地的审计计划，定期予以专项审计并公开审计结果。四是严格执行新农合三级定期公示制度，并纳入村务公开内容。进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。五是加大对违反各项基金政策行为的查处力度。对有组织进行骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，违规的医疗机构要取消定点资格，对医疗机构主要负责人要追究责任，重大案件要予以通报。
        六、配合国家基本药物制度实施，促进农村基层医疗卫生机构运行机制改革
        发挥新农合在农村居民医药费用支付中的主导作用，通过调整补偿方案和支付制度，促进国家基本药物制度的实施和完善基层医疗机构补偿机制。各地要将乡镇级的报销目录调整为国家基本药物目录及省增补药物目录，村卫生机构只配备使用国家基本药物目录，县级以上的报销目录应包含全部国家基本药物目录和省增补药物目录。在已实施基本药物零差率销售及开展新农合门诊统筹的地区，将乡、村医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，不再单设药事服务费。各市要根据《省政府办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的实施意见》（苏政办发〔2011〕18号）的要求，合理确定新农合基金对乡村两级医疗卫生机构一般诊疗费的支付标准，采取门诊总额预付的方式纳入新农合门诊统筹报销范围。要根据近2—3年来乡、村医疗卫生机构的就诊人次数、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，综合各种因素后确定门诊统筹基金包干使用总额，同时探索实施住院补偿总额预算管理或按床日付费改革，以此为抓手，促进乡村卫生机构按照功能定位合理提供基本医疗服务，推进乡村卫生机构一体化管理，规范乡村卫生机构用药行为。
        七、加快新农合信息系统建设，推进异地就医联网即时结报
        各地要加快新农合信息化建设，按照新农合管理信息系统建设规范等要求，实现本地业务系统与新农合省级信息平台的联接。要注重发挥信息化在新农合管理工作中的作用，进一步完善新农合管理信息系统，把人员参合、资金收缴、医疗服务、补偿结算等各个环节纳入监控范围，加强新农合信息数据的分析和利用，提高监管效率。统筹地区要按照《省卫生厅关于推进新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作的实施意见》（苏卫农卫〔2011〕4号）要求，至少与5所省公布的联网医院签订定点服务协议，异地就医联网即时结报率不低于70%，依托新农合异地就医管理系统，合理控制转外就医人员比重，实行异地就医人员住院信息的在线全过程管理。各市基本统一新农合补偿政策的，原则上由市卫生局统一组织辖区内各统筹地区合管办与相关联网医院签订定点服务协议。做好新农合信息系统与健康档案、公共卫生、医院管理等信息系统的整合与衔接，使之成为涵盖农村居民参合、就医、结算、预防保健、健康信息的综合健康“一卡通”。
        八、加强管理经办能力建设，创新经办模式
        要加强新农合管理经办机构建设，完善经办机构内部各项管理制度，健全新农合基金使用内部控制机制，继续加强管理经办人员队伍建设，定期开展政策和业务培训，提高经办服务水平，为参合农民提供高效便捷的服务。要大力推行县级合管办向乡镇派驻经办审核人员的做法，加强基层监管力量。乡镇级经办审核人员由卫生院兼任的，要限期改正，确保经办审核人员的独立性。鼓励各地在规范有序，强化监管的基础上采取政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构开展新农合经办服务，探索第三方经办的有效形式，但不得将基金用于支付商业保险机构的经办管理费用。有条件的地区，可依托商业保险机构的统一经办平台，积极探索建立补充性医疗保险，加强与基本医疗保障制度的衔接，完善农村医疗保障体系建设。