江苏保监局省卫生厅省财政厅关于完善江苏保险业参与新型农村合作医疗工作的意见
发布日期：2007-10-24 10:17
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各保险公司省级分公司、友邦保险苏州分公司，各市卫生局、财政局：
近年来，各地从建设社会主义新农村、构建和谐社会的高度出发，按照省委、省政府的统一部署和要求，不断完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，加强组织领导，创新工作机制，使新农合在我省得到全面实施，取得明显成效，受到了广大农民群众的欢迎。
目前我省保险业积极参与部分地区新农合业务经办工作，在降低运行成本、提高经办能力、强化监督管理等方面进行了有益的探索，取得了较好的成效。为进一步规范和完善我省保险业参与新农合工作，促进新农合持续健康发展，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发〔2003〕75号），省卫生厅、省财政厅等七部门《关于全面推进新型农村合作医疗工作的通知》（苏卫基妇〔2006〕10号）等文件精神，现提出以下意见：
一、充分认识保险公司参与新农合工作的积极意义
2003年，党中央、国务院提出建立由政府组织引导、农民自愿参加、以大病统筹为重点的新型农村合作医疗制度。省委、省政府高度重视，将这项工作列入我省为农民兴办的农村五件实事之一，明确要求用3年时间在全省建立起基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度的推广和实施，为构建社会主义新农村，促进城乡经济社会统筹发展，提高广大农民群众的医疗保障水平发挥了积极的作用。
保险公司参与我省新农合业务经办工作，是保险业服务江苏社会主义新农村建设的重要途径和具体实践。保险业参与新农合有利于形成管办分离、相互制约、运作规范的新机制；有利于推动政府转变职能，提高新农合管理能力，让政府从具体的事务性工作中解脱出来，把重点放在对定点医疗机构和保险公司的监管上，更好地维护参合农民的利益；有利于直接利用保险公司现有的人才队伍和服务平台，提高服务的质量和效率。各地要结合本地实际，借鉴江阴等地经验，积极稳妥地推进保险公司参与新农合工作。
二、保险公司参与新农合工作应坚持的基本原则
（一）政府组织，自愿参与。政府是实施新农合制度的组织者和引导者。新农合的实施方案由当地政府制定，并由政府委托保险公司承担具体的参合农民医疗费用审核和支付业务，不采取商业保险运作机制。保险公司根据公司人力资源、机构网络等情况，自主决定是否参与新农合业务经办工作，要审慎经办，严格管理。参与各方应明确职责，分工合作，确保新农合工作运转顺畅。
（二）规范运作，持续发展。保险公司以服务农民为宗旨，在国家、省新农合政策框架内参与相关的业务经办工作，充分发挥公司在统计精算、核赔理赔、风险控制等方面的优势，精简结报流程，改善服务质量，推进新农合的可持续发展。
（三）专款专用，保障运转。保险公司经办新农合支付的开支情况接受当地财政、审计部门的检查监督，委托管理费由当地政府负担，保险公司不得在新农合基金中列支任何管理费用，基金结余滚存下年，不得挪用。
三、保险公司参与新农合工作的准入条件
保险公司参与新农合工作应当具备以下条件：
（一）当地政府和保险公司均有合作意愿，双方愿意签订委托管理合同，明确各自权利、义务和责任；
（二）参与公司在当地设有分支机构，服务网络完善，服务能力较强，能够在定点服务机构设立结报点；
（三）保险公司总公司同意分支机构参与当地新农合业务经办工作，并承诺提供相关技术支持；
（四）保险公司参与以委托管理模式为主，不承担基金盈亏风险。
四、规范新农合运作，不断提高服务质量和效率
地方政府和保险公司应严格按照新型农村合作医疗相关政策要求，结合本地实际，签订委托管理合同。省卫生厅、省财政厅和江苏保监局按照有关规定履行各自监管职责，共同做好新农合工作。
采取委托管理模式开展新农合工作，应做好以下几点工作：
（一）科学制定和完善新农合实施方案。新农合实施方案由同级人民政府制定，经办保险公司根据委托管理合同要求，可以发挥自身优势，当好参谋，做好基金使用情况的监测和分析，为改进实施方案提供技术支持。
（二）加强基金管理。财政部门负责设立合作医疗基金财政专户，监督审核基金使用情况，所有新农合基金全部纳入财政专户实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。合作医疗基金和利息收入全部用于参合农民的医疗补助，基金结余不得挪用。经办公司不得将基金作为保费收入划给上级公司进行资金运作。基金的财务管理应严格执行《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法（试行）》。
（三）不断提高保险公司服务质量和效率。经办保险公司应做好新农合结报的宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合农民了解结报程序和步骤；依照委托管理合同，积极参与对定点医疗机构诊疗行为和医疗收费的监管；不断完善业务操作流程和内控管理制度，简化和规范审核及报销程序，严格按照新农合实施方案，方便群众就地、及时报销；要不断提高农民的满意度，参合农民报销时不得推销或搭售商业保险产品；要以张榜公布等形式按时向社会公布基金的具体收支使用情况，让农民知情、参与和监督。
（四）加强沟通，密切合作。参与各方应加强沟通与合作。经办保险公司要接受当地卫生、财政等部门对新农合工作的指导和监督。卫生部门要加强对定点医疗服务机构诊疗行为和医疗收费的监管，采取有效措施遏制医药费用不合理增长。经办保险公司应按要求定期向卫生、财政等部门提供报表，建立信息共享渠道，并于每个年度末书面向当地政府、卫生、财政等部门提交基金收支使用及结报情况分析报告，同时，书面向江苏保监局报告参与当地新农合管理情况、年度基金收支和结报情况以及下一步工作思路和方案。
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