省卫生厅省财政厅省审计厅省中医药局关于进一步

规范新型农村合作医疗管理工作的通知

苏卫基妇〔2007〕13号  2007年10月12日

各市、县（市、区）卫生局、财政局、审计局：

　　我省新型农村合作医疗从2003年开始试点，2004年全面推开，2005年实现了全省农村居民全覆盖。2006年，全省住院补偿165?郾39万人次，门诊补偿3974?郾57万人次，健康体检一千多万人次，当年基金使用率88?郾64%。到目前为止，全省参合人口4300万，参合率达到95%。新型农村合作医疗制度的实施，减轻了农民医药费用负担，因病致贫、因病返贫状况有所缓解，广大参合群众得到了实惠，受到了广大农民的普遍欢迎。

　　为贯彻落实全国新型农村合作医疗工作会议精神和卫生部、财政部《关于做好2007年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发﹝2007﹞82号）以及卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发﹝2007﹞253号）要求，进一步推动我省新型农村合作医疗制度长期、稳定、健康发展，现就进一步规范新型农村合作医疗管理工作通知如下：

　　一、规范新型农村合作医疗补偿方案

　　（一）合理使用基金。各地要根据人口和经济状况，统筹兼顾各县（市、区）新型农村合作医疗的运行现状，形成省辖市相对统一的、以住院统筹为主兼顾门诊统筹的补偿模式。新型农村合作医疗基金主要用于住院统筹支出和门诊统筹支出。住院统筹支出主要用于住院费用补偿，一般占基金支出总额的70%～75%；门诊统筹支出主要用于普通门诊费用补偿和慢性病大额门诊费用补偿，一般占基金支出总额的25%～30%。年度累计结余控制在当年基金总额的10%左右，用于防范基金风险。

　　对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强体检质量控制，规范体检资金支出渠道和拨付流程，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不得采取直接预拨的方式。

　　（二）合理制定费用补偿方案。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据筹资水平科学合理测算和确定支付范围、支出标准和支付额度。门诊一般不设起付线，住院起付线可设定为本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2～3倍。对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由县以上医疗机构提供服务的，费用补偿分段一般不超过5段。补偿比例从低到高逐段递增。乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。目前封顶线不低于4万元。各地补偿方案应在每年年底前调整完成，并报省卫生厅、省财政厅审核，从下一年度1月1日起实行。已经实施的补偿方案应保持相对稳定，当年原则上不作变动。

　　各地要在研究制订新型农村合作医疗补偿政策中，增加纳入新型农村合作医疗补偿范围的适宜的中医（含民族医）诊疗项目和中医（含民族医）品种，适当提高中医药服务的补偿比例，引导农民选择安全、有效、价廉的中医药服务。

　　（三）采取便民利民的审核结报方式。要不断改进新型农村合作医疗审核报销方式，切实做到便民利民。参合农民在本县（市、区）范围内可自主选择定点医疗机构就医，在县以外定点医疗机构就诊须按规定办理转诊手续；在定点医疗机构就医，按补偿方案直接办理医疗费用补偿，费用由定点医疗机构先行垫付，再由合作医疗财政专户定期结算拨付；在非定点医疗机构就医，由各地制定具体管理办法，并加强费用审核，简化报销手续，限定报销时间，方便参合农民。

　　二、规范新型农村合作医疗基金收缴

　　（一）逐步提高新农合筹资标准。2008年全省新型农村合作医疗最低筹资额度提高到人均70元，所提高部分，由农民个人缴纳5元，其余由地方财政负担。其中省财政对经济相对薄弱县（市、区）人均补助10元。省辖市财政原来对县（市、区）的补助不能减少，并应继续加大补助力度。鼓励有条件的地方进一步增加筹资额度，提高保障水平。同时，建立筹资增长机制，随着财政收入的增加，逐步增加政府的补助。

　　（二）规范参合农民资金收缴。各地要积极探索形式多样、简便有效、农民欢迎的筹资办法，坚持手续规范、票据齐全、流程便捷，确保资金筹集安全。收取农民参合资金必须开具省财政厅统一印制的专用票据，严禁由乡镇政府或村民委员会等垫交参合资金。收取的参合资金要及时上划到县（市、区）新型农村合作医疗基金财政专户储存。各地要在每年第三、四季度完成下一年度个人参合资金的收缴工作。

　　对农垦系统、农场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民，按照农民自愿和属地化原则纳入当地新型农村合作医疗参合范围。居住在乡镇的不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策。

　　（三）规范各级财政补助资金划拨。县（市、区）及设区的市财政部门要在年初预算中足额安排本级财政负担的新型农村合作医疗补助资金。其中县（市、区）应在每年申报省补助资金前一次性或按序时进度将本级安排资金和省辖市补助资金拨入县（市、区）财政新型农村合作医疗基金财政专户。省财政对经济薄弱地区的补助资金在每年第二季度前预拨70%，余下30%根据各地申报材料核实后下拨；对非经济薄弱地区的以奖代补资金在第二年初根据考核情况下拨。被补助地区财政部门要及时将补助资金一次性拨入新型农村合作医疗基金财政专户。

　　三、规范新型农村合作医疗基金运行

　　（一）实行基金封闭运行。各地要认真执行省财政厅、省卫生厅联合下发的《江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法》和《江苏省新型农村合作医疗基金会计核算办法》（苏财社〔2006〕37号），规范基金的预算、支付、结算和管理，正确填写会计科目，及时填报财务会计报告。基金封闭运行的基本要求是：管用分开，钱账分离、收支两条线。通过封闭运行，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，确保基金运行安全。

　　（二）基金拨付执行“双印鉴制度”。县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室按月审核汇总各定点医疗机构应报销支付的医疗费用，加盖县卫生行政部门的财务专用章后送交同级财政部门审核；财政部门审核无误并加盖财务专用章后，向合作医疗财政专户下达付款通知，由代理银行办理资金结算业务；代理银行根据支付凭证及卫生、财政部门的财务专用章（即双印鉴），直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。

　　四、规范定点机构医疗服务

　　（一）建立定点医疗机构准入和退出机制。各县（市、区）新型农村合作医疗管委会要按照有关规定，负责审核确定医疗机构准入资格。定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂“新型农村合作医疗定点医疗服务机构”标牌。县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室负责定点医疗机构日常管理和监督，通过日常工作运行检查和年度工作总结，对定点医疗机构进行评价和考核。对发现问题要及时纠正，问题较多的要给予警告，并督促限期解决，对严重违反新型农村合作医疗管理制度的要取消其定点资格，并按有关规定追究有关人员责任。

　　（二）建立“四公示”、“五合理”制度。各级卫生行政部门要严格规范和监管定点医疗机构及其服务行为，通过采取单病种定额付费、医药费用清单制等多种措施，提高参合农民实际补偿比，控制医药费用的不合理增长。定点医疗机构应在醒目位置公示服务项目收费标准、公示药品价格、公示参合农民医疗费用补偿情况，公示监督举报电话。定点医疗机构要积极支持和配合新型农村合作医疗管理，切实提高服务质量，建立行之有效的自律机制，认真执行疾病检查、治疗、用药等方面的规范和制度，严格执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（修订）》（苏卫基妇〔2006〕1号），使用目录外药品必须告知和征得同意，目录外用药比例控制在10%以内，做到“合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费”。

　　五、加强新型农村合作医疗经办机构能力建设

　　（一）认真落实经办机构编制及人员和工作经费。各地要认真贯彻执行省编委《关于建立县级农村合作医疗经办机构的通知》（苏编〔2004〕23号），认真落实工作人员编制。各级卫生行政部门要认真做好合作医疗监督管理和具体业务工作。各级财政部门要积极支持新型农村合作医疗经办机构的工作，按规定安排落实人员经费和开展工作所需的日常经费。经办机构的人员经费按照在职在编人数和规定的工资、津贴、补贴标准核算；工作经费以满足工作必需为原则合理安排。严禁从合作医疗基金中提取，也不得转嫁给定点医疗机构和参合农民负担。

　　（二）改善经办机构办公条件。各地新型农村合作医疗管委会要保证经办机构必需的房屋，配备必要的办公设备、交通和通讯工具。新型农村合作医疗管理办公室应具备结报、财会、行政办公、信息资料管理等功能。各级财政部门对新型农村合作医疗信息化建设要给予必要的支持，尽快实现医疗费用网上审核、即时报销，并为建立省级信息平台做好充分准备。同时，鼓励各市同步建立市级管理平台，将所辖各县（市、区）纳入平台统一管理。

　　（三）加强经办机构队伍建设。各地新型农村合作医疗管委会要按照精干高效、公平择优原则严格用人机制，采取公开选聘方式，选择懂业务、善管理、专业结构合理、综合素质较高的人充实到新型农村合作医疗经办机构。经办机构要定期进行管理人员和专业人员培训，不断完善新型农村合作医疗档案信息和基础资料管理，提高信息的准确性和及时性。经办机构工作人员要持证上岗，强化服务意识，不断提高管理和经办能力。

　　（四）规范保险公司参与新型农村合作医疗业务。各地要按照省保监局、省卫生厅、省财政厅《关于完善江苏保险业参与新型农村合作医疗工作的意见》（苏保监发〔2006〕106号）要求，对保险公司参与新型农村合作医疗业务进行指导与监督，严格执行相关政策，认真执行保险公司参与新型农村合作医疗应坚持的原则，掌握准入条件，规范委托管理运行模式，不断提高服务质量和效率。

　　六、强化对新型农村合作医疗工作的监督管理

　　（一）加强基金运行监管。各地要不断规范基金监管措施，健全各种监管机制，采取行政监督、财政监督、审计监督、民主监督等综合措施，加强对新型农村合作医疗基金管理、运行情况的监管，确保基金安全运行。各级财政部门要依据工作职责，切实加强基金的监督与管理，确保基金存储和使用安全。各级审计部门要建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，及时向本级政府和上级审计机关提交审计报告，督促被审计单位及时整改和纠正审计中发现的问题。

　　（二）建立督查考核和激励约束机制。各地新型农村合作医疗管委会要以提高农民满意度为目标，每年定期对新型农村合作医疗实施情况进行分析，对工作进度及完成情况进行检查和考核。对高质量完成工作任务的地区和个人给予表彰；对工作不力、失职的单位和个人通报批评，情节严重的要按照有关规定追究相应责任。各地新型农村合作医疗监督委员会要认真履行职责，检查监督新型农村合作医疗政策规定、专项基金、费用补偿、定期公示等的落实情况，受理并调查处理群众举报、投诉，反馈监督检查结果。

　　各级卫生、财政、审计部门要在党委、政府的领导下，进一步健全工作组织，完善工作制度，建立健全目标管理责任制，明确责任、明确进度、明确要求。卫生部门要充分发挥职能作用，加强协调，主动争取财政、发改、农林、民政、药监等部门的支持与配合，深入总结和推广各地取得的成功经验和做法，协助做好新型农村合作医疗制度宣传动员，注重制度和机制创新，不断研究解决实际工作中遇到的新情况、新问题，确保新型农村合作医疗制度全面、稳步推进，持续、健康发展。