民建江苏省委： 

你们提出的“关于全省统筹普惠性医疗商业保险”的提案收悉，经商江苏银保监局，现答复如下：

你们对政府指导的普惠性商业医疗保险的调研数据详实，政策建议中肯，也与我们发展商业医疗保险的思路相契合，给我们的工作提供了很好的参考。近年来，我们积极发挥政府引导作用，大力支持商业保险机构等市场主体做好补充保险，为参保人员提供多重保障。

一、坚持制度先行，完善补充医疗保险顶层设计

2020年底，联合财政、税务、银保监部门在全国率先出台《关于促进补充医疗保险发展 进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见》，明确“政府指导、市场主导、个人自愿参保”的原则和“商业化运作、保本微利”的导向，政府层面充分发挥政府引导作用，从宣传推广、个账购买、信息共享、投保理赔等方面为普惠型商业补充医疗保险发展提供有力的政策支撑。

二、推出省级惠民保，满足群众多元保障需求

将“全面推进与基本医保相衔接的商业补充医疗保险发展，推出与基本医保相衔接的商业补充医疗保险产品”列入2021年“我为群众办实事”重点项目加以推进落实。通过调查研究、大数据分析、集体谈判遴选，指导推出首个面向全省、打破既往病史投保限制，与基本医疗保险紧密衔接的省级惠民保产品—“江苏医惠保1号”。2022年，“江苏医惠保1号”投保人数321.5万人，截至今年5月底，享受到“江苏医惠保1号”赔付的受益人群达7.7万人、39.5万人次，赔付总金额超过9亿元，获赔人群覆盖各个年龄段，最小为不满1个月男婴，最大年龄为101岁老人，人均赔付1.2万元，最高赔付128.6万元，取得普惠性强、减负效果好、理赔效率高的惠民利民成效。“江苏医惠保1号”在人民日报健康客户端、健康时报主办的“2022年多层次医疗保障优秀案例征集”活动中被评为“协同创新案例”。同时，部分设区市也开展了“惠民保”项目，2022年，全省“惠民保”产品投保人数1023.9万人，同比增长94%。获赔人数达15.16万人。

三、持续优化完善，推动“江苏医惠保1号”惠及更多群众

2023年，下发《关于进一步做好与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险工作的通知》，通过“强化考核、完善政策、优化服务、完善平台、加大推广”多措并举，持续推进“江苏医惠保1号”惠及更多参保群众。

一是将“江苏医惠保1号”落地实施情况列入督查激励重要事项，对各设区市及所辖县（市、区）“江苏医惠保1号”扩面投保情况进行考核激励，更好发挥地方推进扩面的积极性主动性。

二是结合门诊共济保障机制改革，更好发挥个人账户为本人及家庭成员购买政府指导的、与基本医保相衔接的商业医疗保险产品的支撑力度。2023年，有109.7万名参保人员通过个人账户资金投保，比2022年增加88.7万人，增长4.2倍。

三是优化共保体保险公司承办机制，确定紫金保险作为主承保，定期召开共保体会议，指导共保体保险公司优化快赔服务，不断提升参保人员服务体验。目前，快赔渠道赔付人次占到90%。

四是积极做好医疗保障信息平台与“江苏医惠保1号”管理平台对接。在确保信息安全的前提下，完善统筹地区医疗保障信息平台与“江苏医惠保1号”管理平台的对接工作。由“江苏医惠保1号”管理平台为“江苏医惠保1号”运营平台提供投保人员身份校验、医保参保信息查询、既往病史标识、职工医保个人账户支付以及医保报销数据等统一入口服务。

五是联合共保体更大力度加强宣传推广力度，通过对接机关事业单位、国有大中型企业，对接妇联、工会、残联等部门，加大“慈善捐赠”等方式，多措并举推进投保扩大覆盖面。其中仅省医保局就组织了7场政策宣讲会，会同财政、国资委、工商联、总工会、税务等部门印发《关于落实“江苏医惠保1号”相关政策的通知》，推进用人单位投保。2023年“江苏医惠保1号”用人单位团体投保79.5万，比2022年增长4.7倍。其中，省医保局联合省慈善总会为1.2万名困难群众捐赠“江苏医惠保1号”，助力慈善组织在多层次医疗保障体系中发挥更大作用。

通过综合施策，2023年投保总人数达508万人，比2022年增长58%，全力打造深入人心的惠民医保品牌，取得较好的社会反响。

党的二十大报告作出了“积极发展商业医疗保险”的决策部署，为我们的工作指明了方向。今年，我们继续将“促进多层次医疗保障有序衔接”作为重点工作，会同银保监部门进一步规范普惠性商业医疗保险的发展。一是指导商业保险机构推进“江苏医惠保1号”投保、理赔及服务工作。二是根据理赔触发率、赔付率等情况，动态调整免赔额等关键指标，对“江苏医惠保1号”2024年保障方案进行调整优化，同时，探索对地方惠民保整合融合，进一步形成保障合力，推进惠民保项目健康可持续发展。三是总结2023年扩面的经验，多措并举，进一步扩大“江苏医惠保1号”的覆盖面，让广大参保群众享受到多层次的医疗保障。四是会同银保监等部门加强对商业保险机构的指导和监管，规范宣传推广工作，督促指导商业保险机构加强宣传材料的审核发布，统一宣传口径，规范宣传术语，避免片面宣传、扩大宣传、不实宣传等行为。同时，督促商业保险机构完善理赔信息系统建设，加大理赔服务资源投入和理赔服务人员配置，规范理赔服务，让群众享受到价格普惠、服务高效的惠民补充医疗保险保障。

感谢你们一如既往对医疗保障工作的支持！你们的相关具体意见建议，我们会在政策研究制定过程中充分借鉴采纳。 

江苏省医疗保障局

2023年6月19日