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省医疗保障局:《关于生育保险和职工基本医疗保险
合并实施的实施意见》政策解读
发布日期:2019-07-26 16:56 来源:江苏省医疗保障局 浏览次数: 字体:[ ]


7月22日,省政府办公厅印发了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》(苏政办发〔2019〕65号,以下简称《实施意见》),现就有关政策解读如下:

一、总体思路

推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施坚持“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”工作思路,推进两项保险合并实施,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

二、两项保险合并实施的作用

两项保险合并实施不是取消生育保险,并非险种的“合并”,而是通过管理运行层面上的合并实施提高管理服务效能,生育保险作为社会保险中的一项独立险种仍将保留,“五险”不会变“四险”,两项保险合并实施后将会进一步有利于增强制度保障功能、推进人口政策落实和提升管理服务效能。

一是有利于增强制度保障功能。全面推进两项保险合并实施,相较于分别运行,更有利于扩大生育保险覆盖面,发挥大数法则效应;更有利于强化基金共济,提高抗风险能力;更有利于提高生育保障效能,让更多的女职工享受到生育保险待遇。

二是有利于推进人口政策落实。2016年国家开始实施全面两孩政策,通过两项保险合并实施,做大做强基金池子,可以平衡生育保险基金收支,提升基金支撑能力,确保制度可持续、稳健发展;可以更好地服务于国家人口政策调整重大战略,提供更为有力的制度支持,缓解部分育龄妇女“不敢生”“生不起”的后顾之忧;更好地支持全面两孩政策落地实施。

三是有利于提升管理服务效能。两项保险实施后,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一 、经办服务一体化。有效整合两项保险的征缴管理资源,降低制度和基金运行成本;依托医疗保险管理平台,强化生育医疗服务行为管理,提高管理效能;进一步减轻用人单位和个人事务性负担,推进降低社会运行成本。

三、主要政策

《实施意见》明确了“四个统一、两个确保”的政策措施,主要有六项政策举措:

一是统一参保登记。参加职工基本医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险,将所有用人单位及其职工纳入生育保险覆盖范围,结合全民参保登记计划摸清底数,实现应保尽保。

二是统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,并入后的用人单位职工基本医疗保险费率,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,比如原来单位缴费费率,职工医保8%,生育保险0.8%,这样两项保险合并实施后为8.8%。个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员参加职工医保仍按原职工医疗保险费率缴费,并按原规定享受相关医疗费用待遇。两项保险合并实施后,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

三是统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。签订相关医疗服务协议时,将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中。统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险、生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围。进一步深化支付方式改革,实行住院分娩和计划生育手术的医疗费用按病种、产前检查按单元付费,生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算,促进生育医疗服务的规范和能力提升。

四是统一经办和信息服务。做到医疗保险、生育保险一体化经办,生育保险经办管理统一由职工基本医疗保险经办机构负责,充分利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。

五是确保职工生育期间的生育保险待遇不变。参加生育保险的职工享受生育保险待遇和生育津贴支付标准继续按照现行法律法规等规定执行,所需资金从两项保险合并实施后的职工基本医疗保险基金中支付。参加职工医保的灵活就业人员发生的符合规定的生育的医疗费用仍由职工基本医疗保险基金支付。

六是确保制度可持续。通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力,加强生育保险运行风险管理,增强风险防范意识和制度保障能力。同时,根据生育保险支出需求,实行费率动态调整,实现制度可持续发展。


关联阅读:省政府办公厅关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见

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